Записване за клинични проучвания

27/05/2014Обяви

ДКЦ Асцендент набира участници за бъдещи клинични изпитвания – мъже и жени над 18 години. За повече информация и записване за клинични проучвания можете да се обадите на тел. 02 983 94 94. Можете да се запишете в списък на евентуални кандидати и чрез следната форма:

Онлайн записване за клинични проучвания

Вашето име*
Собствено Бащино Фамилно
Дата на раждане*
Ден
Месец
Година
Телефон за обратна вързка*
Вашият email*
Участвали ли сте досега в клинично проучване*
- Да
- Не
Диагностициран/а ли сте с някакво заболяване?
Ако отговорът е да, попълнете какво. В противен случай оствете празно.
Приемате ли някакви медикаменти?
Ако отговорът е да, попълнете какви. В противен случай оствете празно.
Съгласие*
- Съгласен съм да предоставя доброволно личните си данни за целите на записването ми в списък на евентуални кандидати за клинични проучвания.
Email
This field is for validation purposes and should be left unchanged.